7/2（火）医療関係者限定の食事会「ラポーズ」参加申し込み

参加費　（ラポーズの参加費であり食事代は現地で別途となります）必須

イベント参加日必須

場所（一宮市の千秋町です）

お名前　例）山田太郎必須

フリガナ必須

メールアドレス gmailもしくは普段お使いのメールアドレスをご入力ください必須

電話番号　090-1111-1111　ハイフンをつけてお願いします必須

職業必須

その他を選択した人だけご記入ください

必ずこちらはご覧ください① 必須

お申し込み後『5日以内』にて、この後、自動返信で送られてくるメールに記載している指定先口座にお振込みください。届かない方は「迷惑メールフォルダ」も必ずご確認ください。

必ずこちらはご覧ください② 必須

昨今メールが届かないことがありますので、やり取りをスムーズにするためにもこの後表示されるLINEにはご登録ください。

必ずこちらはご覧ください③ 必須

食事代は現金・クレジットカード両方可能です。※参加費とは「別」のものであり、当日の食事代としてお支払いください。